Острые кишечные инфекции (ОКИ) - актуальная проблема здравоохранения.
Новокшенов А.А., , Мацулевич Т.В.
Российский государственного медицинский университет, АО "Партнер"
Консилиум, 1999, № 9, С.30-32.
По данным Всемирной организации здравоохранения ежегодно в мире регистрируется до 1-1,2 млрд. диарейных заболеваний, от которых умирает до 4 млн. человек, причем 60-70% заболевших составляют дети в возрасте до 14 лет.
В нашей стране общая заболеваемость ОКИ у детей остается на высоком уровне, а кишечные инфекции остаются на 3-4 местах среди всех инфекционных заболеваний у детей. Как и в прежние годы, по заболеваемости ведущее положение занимают шигеллезы (152,5 на 100 тыс.), сальмонеллез (83,8), эшерихиозы (44,7) и ротавирусная инфекция (19,3).
Учитывая актуальность проблемы и тот факт, что лечение антибиотиками ОКИ у детей, да и у взрослых, часто не дает желаемого клинического эффекта, многими клиницистами пересмотрена тактика ведения больных в инфекционных отделениях и поликлиниках Это оправдано и тем, что длительные курсы назначения антибактериальных препаратов могут даже привести к нежелательным последствиям - затяжному течению и, возможно, генерализации процесса в связи с развитием тяжелых аллергических реакций, токсическим воздействием антибиотиков на органы и ткани, а также формированию дисбактериоза кишечника, подавлению клеточного (главным образом Т-хелперного) звена иммунитета.
Многолетние клинические наблюдения и сравнительный анализ эффективности различных лекарственных препаратов у детей с ОКИ бактериальной этиологии (шиreллез, сальмонеллез и др.) показали, что применение химиопрепаратов (фуразолидон, нифуроксазид, лидаприм и др.) или антибиотиков (гентамицин, полимиксин и др.) при легких и среднетяжелых формах ОКИ нерационально. Такое лечение не приводит к укорочению продолжительности симптомов интоксикации и эксикоза, по сравнению с терапией, применявшейся у больных ОКИ, без антибактериальных препаратов, но с включением пробиотиков.
Так, средняя продолжительность симптомов интоксикации и эксикоза у больных при лечении ОКИ антибиотиками 3,9±0,4 дня, химиопрепаратами 4,0±0,6 дня. Укорочение средней продолжительности симптомов интоксикации и эксикоза имело место, в том числе и при тяжелых формах ОКИ, при лечении ударной дозой бифидумбактерина форте (до 3,0±0,4 дня). Средняя продолжительность диарейного синдрома при лечении ОКИ химиопрепаратами составила 6,82 ± 0,5 дня, антибиотиками 8,0 ± 1,2, ударной дозой бифидумбактерина форте 4,62 ± 0,4 дня. Уменьшает эти сроки включение в диету больных, находящихся в стационаре, кефира "Бифидок".
При использовании в комплексной терапии ОКИ у детей в ранние сроки от начала заболевания (до 3-го дня болезни), бифидумбактерина форте по 120 -150 доз (60, 30 и 30 или 50,50,50 доз с интервалом 4-6 часов однократно) и введение в диету кефира "Бифидок" в оптимальной суточной дозе 150-200 мл наблюдается абортивное течение болезни. При тяжелых формах, регистрируется уменьшение или полное исчезновение симптомов интоксикации и эксикоза, нормализация частоты и характера стула, исчезновение гемоколита на 2-3-й день от начала лечения. Уже на 2 день от начала лечения у подавляющего большинства больных улучшается самочувствие, исчезает вялость и слабость, появляется аппетит, нормализуется и снижается до субфебрильных цифр температура.
При лечении пробиотиками рекомендуется применять комплекс лечебных мероприятий, состоящий из базисной и этиотропной терапии. Базисная терапия включает диету, назначение ферментов, оральную или парентеральную регидратацию и симптоматические средства. Диета больных с ОКИ независимо от возбудителя заболевания и типа диареи должна быть максимально щадящей. Рекомендуется дробно дозированное питание по объему на 15-40% от физиологической нормы, с исключением продуктов, усиливающих перистальтику. В диету следует ввести продукты, обогащенные бифидобактериями, особенно хорошо зарекомендовал себя кефир "Бифидок", для детей до двух лет рекомендуется детский кефир "Бифидок". При необходимости назначаются ферментные препараты на основе панкреатина, гемицеллюлозы и компонентов бычьей желчи (фестал, дигестал, тагестал, панолез, котазим форте, ипентал и др.); препараты на основе панкреатина с добавлением ди- или симетикона, уменьшающих явления метеоризма (панкреофлат, зимоплекс, юниэнзаим и др.); ферменты с протеолитической активностью (абомин, ацидин, пепсидил, пантрипин и др.).
Регидратационная терапия должна быть проведена всем больным с первых часов заболевания. Оральная регидратация (регидрон, глюкосолан, цитроглюкосолан, гастролит и др.) проводится при развитии эксикоза 1-2-й степени в объеме суточной физиологической потребности (включая питание) + объем патологических потерь жидкости с рвотой и жидким стулом, который ориентировочно равен 10 мл/кг массы тела на каждое испражнение. При 2-3-й степени эксикоза оральная регидратация дополняется парентеральной по общепринятой схеме.
При наличии частой рвоты помимо промывания желудка, дозированного дробного питания и других противорвотных мероприятий могут быть использованы антагонисты допаминовых рецепторов (метаклопрамид и его аналоги: реглан, церукал, мотилиум, домперон и др.) или препараты комбинированного действия (бонин, но-спазм, риабал, кинедрил и др.).
Выраженным антидиарейным эффектом обладает бифидумбактерин форте в ударных дозах (120 -150 доз/сутки).
В зависимости от тяжести состояния и возбудителя (бактериальная или ротавирусно-бактериальная), а также эффекта первых (1-2) дней лечения единственным средством этиотропной терапии могут быть пробиотики. Так, при лечении среднетяжелых и тяжелых форм ОКИ бактериальной этиологии в качестве превентивной терапии в первые 2-3 дня от начала заболевания может быть использован бифидумбактерин форте в ударной дозе однократно, а при отсутствии выраженного эффекта - повторно на вторые сутки (3).
Бифидумбактерин форте за последний год привлек внимание многих клиницистов. Препарат относится к комбинированным бифидосодержащим препаратам. Механизм его действия отличен от аналогичных пробиотиков. Бифидумбактерин форте (ББФ) состоит из искусственно созданных микроколоний, каждая из которых является агрегатом бифидобактерий (Bifidobacterium bifidum), сорбированных на частицах активированного угля. Микроколонии интенсивно адгезируются на эпителии слизистой, обеспечивая ускоренное заселение кишечника бифидобактериями. Процесс адreзии и последующей колонизации слизистой кишечника, как и репродукционный процесс размножения микробных клеток, а следовательно, и воздействие на многие физиологические функции макроорганизма, зависят от исходной концентрации вводимой суточной дозы бифидобактерий. Высокие дозы препарата (изучено превышение в 1000 раз) не оказывают токсического влияния на органы и ткани организма. Доказано, что препарат не обладает местно-раздражающим действием, нетоксичен.
Клинические данные по применению бифидумбактерина форте у новорожденных, у детей различного возраста и у взрослых показали его высокую эффективность при отсутствии каких-либо побочных действий (2,4,5,6). Согласно мнению М.Н. Якушенко с соавт. (6) высокий количественный уровень бифидофлоры и ее преобладание в микробиоценозе, достигаемое при применении препарата - пробиотика, содержащего бифидобактерии, корригирует нарушенную микроэкологию желудочно-кишечного тракта. Восстановление нормобиоценоза улучшает обменные процессы, препятствует формированию затяжных форм кишечных дисфункций, повышает неспецифическую резистентность организма.
Клиническая оценка пробиотика ББФ, проведенная А,В. Григорьевым с соавторами (2), показала, что у больных острыми инфекционными заболеваниями использование ББФ позволяет в ряде случаев исключить применение антибиотиков, а применение ББФ высокими дозами в течение суток очень удобно. Л.В. Феклисова с соавторами (5), изучая эффективность ББФ, установила выраженный клинический эффект при использовании препарата для лечения ОКИ у детей. Известно, что у больных ОКИ в разгаре болезни в слизистой оболочке толстой кишки морфологически наблюдается чаще всего картина острого катарально-геморрагического колита, с обильными наложениями муцина. В эпителиоцитах определяются признаки зернистой дистрофии. В эпителии кишечных желез возрастает количество эозинофильных гранулоцитов. В воспалительном инфильтрате стромы повышается количество лимфоцитов, плазмоцитов, макрофагов, фибробластов, фиброцитов, эозинофильных и нейтрофильных гранулоцитов, число лаброцитов снижается вследствие их дегрануляции. Использование больших доз бифидумбактерина форте в комплексной терапии больных ОКИ способствует выраженному угасанию воспаления в слизистой оболочке толстой кишки . Это проявляется нормализацией толщины слизистой оболочки кишечника, глубины кишечных желез, высоты поверхностного эпителия, а также количества межэпителиальных лимфоцитов. Препарат уменьшает в воспалительном инфильтрате стромы слизистой оболочки количество макрофагов и нейтрофильных гранулоцитов (1).
Антибиотики широкого спектра действия следует назначать лишь при тяжелых формах ОКИ в связи с опасностью генерализации процессов или при отсутствии возможности лечения ударной дозой бифидумбактерина форте, а также при наличии сопутствующей бактериальной инфекции.
Химиопрепараты антибактериального действия (фуразолидон, эрцефурил, невиграмон и др.) следует применять лишь при среднетяжелых формах ОКИ при отсутствии возможности использовать вышеперечисленные методы и схемы лечения.
Этиотропное лечение проводится в течение 5-7 дней. Повторные курсы антибиотиков и химиопрепаратов с целью санации от возбудителя (даже с учетом чувствительности выделенного штамма), и тем более с целью нормализации стула, не назначаются.
При повторных высевах возбудителей ОКИ назначаются специфические бактериофаги (дизентерийный, сальмонеллезный и др.), а при наличии неустойчивого характера стула - пробиотики, ферменты. Энтеросорбенты, как средства этиопатогенетической терапии, рекомендуются до нормализации частоты и характера стула. Кефир "Бифидок" следует назначать на протяжении всего острого периода заболевания и в период реконвалесценции (курс 1-1,5 месяца).
Выписка из стационара пациентов, перенесших кишечную инфекцию, проводится после полного клинического выздоровления и санации от возбудителя. При тенденции к затяжному течению ОКИ проводятся дополнительные лабораторные и инструментальные исследования для выяснения причины (обследование на дисбактериоз, ферментопатию, хроническую гастроэнтерологическую патологию и др.) и назначаются соответствующие терапевтические мероприятия.
Приведенная выше программа лечения ОКИ у детей, как и у взрослых, с использованием бифидумбактерина форте значительно укорачивает пребывание больного в инфекционном отделении, снижает риск развития дисбактериоза и другой гастроэнтерологической патологии.
Литература
1. Грачева Н.М., Щербаков И.Т., Авакое АА., Мацулевич Т.В. Эффективность лечения острых кишечных инфекций, хронических болезней желудочно-кишечного тракта и вирусного гепатита В большими дозами отечественного бифидумбактерина форте.// Военно-медицинский журнал, М., 1999, № 5, С. 51-57
2. Григорьев А.В., Бондаренко В.М., и др. Разработка и клиническая оценка пробиотика "Бифидумбактерин форте".// Журнал Микробиология, эпидемиология и иммунология, 1997, № 3, С. 92-96
3. Нисевич Н.И., Гаспарян М.О., Новокшонов А.А. и др. Применение ударных доз бифидумбактерина форте при острых кишечных инфекциях у детей. // журнал Тегга Medica, СПб., 1999, № 1, С. 30-31
4. Селькова Е.Л., Имамкулиее К.Д., Мацулевич Т.В. Применение бифидумбактерина форте в лечении острых кишечных инфекций. // журнал Тегга Medica, СПб, 1998, № 1, С. 22-23
5. Феклисова Л.В., Григорьев А.В. и др. Биологический препарат бифидумбактерин форте для лечения и коррекции биоценоза кишечника у детей и взрослых. // журнал Новые лекарственные препараты, М., 1995, вып.10, С. 15-21
6. Якушенко М.Н., Ж.М.Тхагапсоева, В.М.Бондаренко. Регуляция микроэкологических нарушений кишечника у новорожденных детей с перинатальной патологией новым пробиотиком бифидумбактерином форте. // Микробиология эпидемиология и иммунология, 1997, № 6, С.18-22.